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ネットカウンセリング予約

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■ご希望の日時、場所をお選び下さい。

第1希望日時※
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ご希望場所※ 大宮　　　 東京
ご予約日時や時間調整の為にご連絡させていただく携帯電話の番号をご記入下さい。
お電話を差し上げる際にお時間の指定がある場合はご記入下さい。
※10：00〜19：00までの間でご指定ください。
: 〜 :



■以下のご質問にお答え下さい。

今までに美容外科の治療・手術を受けたことがありますか？
ある　　 ない

「ある」と答えた方は具体的に記入して下さい。
現在、妊娠している可能性はありますか？
はい　　 いいえ 　　 わからない
カウンセリングを受けたい科目にチェックを入れてください。
二重まぶた　 鼻 口 耳
あご 脂肪吸引 バストを大きくする バストを小さくする
乳頭、乳輪 たるみ レーザー脱毛 プチ整形
スキンケア メディカルダイエット わきが、多汗症 婦人科　
　 　 　 　 　 　
その他
当日は、治療を希望されますか？
はい　　 いいえ
何をご覧になって当院へアクセスされましたか？
タウン誌（誌名： ）　　　
新聞・チラシ（紙名： ）
電話帳　　　 インターネット　　　 紹介（紹介者： ）

その他



美容外科で行なう治療は日帰りで受けることができ、安心して受けていただけるものですが、安全に治療を進めるためには、クリニックが患者様の体質や体調を把握していることが重要です。以下の質問事項は安心して治療を受けていただくために、大事な情報となるものですから正確にお答えください。患者様がなんでもないと考えておられることでも重要な情報であることがあります。自己判断されず、できるだけ詳しい情報提供をお願いいたします。提供いただいた情報は外 部に漏れることは一切ありません。治療の方向性が変わることもありませんので、ご安心ください。

今までに大きな病気、または手術をお受けになったことがありますか？
はい　　 いいえ

はいの場合、その内容をできるだけ詳しく教えてください。
現在、病院から処方されている薬はありますか？
はい　　 いいえ

はいの場合、薬の名前を教えて下さい。
薬や食べ物でアレルギーが出たり、具合が悪くなったことがありますか？
はい　　 いいえ

はいの場合、その薬、食べ物を教えて下さい。
ご自分で判断されて飲まれている薬などはありますか？
はい　　 いいえ

はいの場合、その薬の名前をお書きください。
その他、医師に伝えておきたいことなどがございました、何でも構いませんのでお書きください。